张振忠（卫生部卫生经济研究所所长 卫生部新型农村合作医疗研究中心主任）：

　　非常高兴有机会和大家讨论 这个问题。

　　新型农村合作医疗大家都比较熟悉了，2002年10月份发了一个决定，关于这个决定在我们领域里是一个划华时代的文件，在这个文件中，首先提出了在中国农村建立新型农村合作医疗救护制度，再这样的文件下，同时是一对制度诞生了，标志了农村的合作医疗到了一个新型阶段。

　　我国农村面临主要的卫生问题：

　　新型农村合作医疗制度设计框架；

　　新型农村合作医疗试点实施现状；

　　存在问题与改进建议。

　　我国农村面临的主要卫生问题：

　　1.农村基本情况

　　1.2002年全国农村基本情况

　　全国农村人口基贫困状况

　　全国总人口12.6亿人

　　其中农村占75%

　　全国贫困人口2820万

　　中西部地区贫困人口占 大于85%

　　2003年农村卫生机构数量

　　1470个农村县

　　医院5604个

　　疾病控制机构1762所

　　富有保健机构1687所

　　县术卫生监管所377所

　　乡镇卫生院44279

　　村卫生室52万个（占67万个行政村的78%）

　　大家看这里有一张图，中国农村贫困人口分布图，东部贫困发生率1%，西部贫困发生率大于10%，中部2.5%

　　农村卫生机构所有制形式

　　县以上卫生机构基本上是国家办的

　　乡镇卫生员中57%由国家举办，41%由集体举办，2%其他形式

　　村级卫生室的举办方式相对多样但主要是村集体办

　　城乡居民收入差距逐渐拉大

　　上面蓝色的区县1978年至2000年增长区县，由此可见城乡之间的差距是由来以久的，而且差距越来越大。

　　200年经济系数78年以后，农村的整个产业结构都在发生变化，人对这个差距也在逐渐发生偏差。

　　现在的情况比以前更差，人大李强教授作了一项研究，去年2005年底经济系数超过了0.48。

　　2.面临的主要卫生问题

　　农民缺少医疗保障制度覆盖

　　卫生资源配置不合理农村医疗服务条件差

　　医疗费的上涨超过了农民经济收入的增长

　　贫困人口的健康状况差疾病成为致贫的主要原因

　　中国医疗保障体制

　　02年的10月份发的13号文件，2003年决定开展新型农村合作医疗试点，但不幸的是工作刚刚开始，和非典遭遇了，迫使工作拖到年底，要不然03年年初试点工作就开始了。

　　目前农村的情况以新型合作医疗为主要保障，还有一部分商业保险，集中东南沿海收入比较高的地区一些农民他们的企业或自己参加了商业保险，或者企业组织他们参加保险。不论在东部地方还是西部地方都有一些学生通过学校统一加入了健康险。

　　农民缺少医疗保障制度覆盖

　　2002年全国农村医疗保障制度覆盖情况87%没有任何覆盖，得病了只有靠自己掏钱，6%新型农村合作医疗，7%是其他商业保险类型的，也有社区医疗保险。

　　在五十年代末六十年代初期，开始在我们国家新建了以集体经济为基础的保障制度，当时以村，最大以乡开展的合作医疗，特点是低水平广覆盖。

　　到了2002年的时候这个制度缩小到6%左右，因为原来那个制度建立在集体经济基础之上，靠生产大队和生产对出资给农民出资办的体制，到联产承包制集体经济跨了，让农民自己出钱老的医疗保障就退下来了。

　　卫生资源配置不合理农村医疗服务条件差

　　卫生资源配置不合理，资源向城市集中，向大医院集中

　　农村基层人力资源匮乏

　　农村缺医少药的问题，非常严重的。

　　农村、城市机构人均卫生事业费差距

　　这个整个卫生事业费几年来的投入，紫红色是城市的增长情况，地下是农村增长情况。

　　城乡卫生筹资的差异

　　城市人均费用

　　农村人均卫生费用

　　全国人均卫生费用

　　城乡/农村差别 3.4倍以上

　　医药费的上涨超过了农民经济收入的增加

　　这个总费用包括各级政府投入卫生费用领域的钱，包括医疗、预防、科研、教育，所有的费用加在一起，伴随我们GDP也在持续增长，增长幅度还是比较快的。增长过程中，我们看到了对他贡献最大的，速度最快的是个人。粉红色是企业给个人出的。政府这方面增长幅度是最低的。这个增长很大程度是由于个人出钱钱多了才使总费用上去了。反过来说，个人从中负担的医疗费用越来越沉重了。

　　1978年至2004年卫生总费用筹资构成

　　大家可以看到，每一个年度个人作出的贡献都是最大的，这种贡献是卑鄙无赖

　　98至03农村人均收入与人均医疗费支出增长比较

　　通过抽样调查，五年之间的数据进行比较，发现这五年抽刀的样品货人均收入增长只增长了2.5%，而人均的医药费用支出却增长了11.8%。这种日益增长的医疗费用使农民成为不可忍受的负担，这种医药负担使得他们没有钱或很少钱用在医疗费用。使得很多人有病不能去医药。

　　农民应就诊未就诊应祝愿未祝愿情况

　　大家看到，有45.8%得了病应该去看医生，但是这些人没有去看。

　　应该祝愿的没有住院的，30.3%的人没有去，最大原因是经济原因，没有钱去看病。

　　疾病成为农民致贫的主要原因

　　中国农民贫困原因构成

　　98年农民的致贫原因疾病或损伤占总数的15.2%，17.1是劳动力缺少，03年比例极巨上涨，所有人的贫困中30%的人因为疾病造成家庭的贫困。

　　如果社会继续发展，人民生活水平不断提高，留下的贫困人口因为身体原因调整致贫的条件会越来越多，能动的人基本上使家里发生很大的变化。但一旦出现一个病人，很难从怪圈子里逃出来。

　　贫困人口的健康状况差

　　两周混并率是全国农村的1.5倍

　　凉州患病天数是共1.95倍

　　因病休共天数是它的2.1倍

　　这些数字全部超过国家平均水平，农民健康程度是差的

　　不同收入人群的健康状况差异

　　按收入四等分分裂的中国农民健康状况

　　三项指标进行，婴儿死亡率、期望寿命、传染病发病率

　　最高的，1/4 中上1/4 中下1/4 最低的1/4

　　29 34 44 72

　　71 69 68 64

　　农村贫困人口健康与贫困的恶性循环

　　因为贫困，没有钱去看病，利用我们现有的卫生机构到医药看病，造成卫生服务利用地下，造成健康进一步损失，于是就更加贫困，相当一部分人因病致贫因病致贫的怪圈。

　　二、新型农村合作医疗制度设计框架

　　1.划时代的13号文件

　　中共中央国务院2002年13号文件

　　国家推行贫困人口医疗救助的决定

　　国家推行新型合作医疗的决定

　　尽管现在对合作医疗从学术界还是其他新闻界褒贬不一，最终的立足点这是一个从秦始皇统一中国谁都没有做过的事情，第一次有人确定下来，有中央和几及政府出钱，而且是逐渐增长的趋势，这个制度一旦定下来，没有人使他能够你装的，这是政府给农民带来的福音。

　　2.合作医疗 贫困人口医疗救助作用机制

　　因为有这个恶性循环的原因，通过资金帮助农村去利用卫生服务，给一定补助，使他有钱利用改善他的健康，从而间接的达到脱贫的目的。于是他的目的解决和提高卫生服务利用率，这个制度实行以后，农民对服务履行是降低了还是提高了。

　　新型农村合作医疗定义及目的

　　定义：

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为住的农民医疗互助共济制度

　　是对既往合作医疗的总结、继承和发展，是现实的选择，是农民医疗保障的初级形态

　　这个制度一旦建立，最终会导致覆盖全体农民，为全体农民谋福利的保障制度，或时或早会和城镇的保障制度融合一体，覆盖全体国民的保障制度，是启动的车任何人不能使他倒车的车，有一个非常好的起点，尽管起点低，但是后面的发展形式非常好。

　　目的：重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题

　　新型农村合作医疗与医疗救助制度设计原理

　　现在是分别两个部门在管，在这个制度中，看到利益相关的三个方面：

　　1.政府

　　2.需方：农村

　　3.供方：医院

　　构成三方关系，首先有政府出资，建立新型农村合作医疗制度，对农民提供一些医疗的保障，在于提高农民的支付能力，这个制度以经济上的支持，提高支付能力。农民得到保障之后 ，自己交纳一部分钱，制度帮助他去向医疗服务体系购买服务。过去是直接投给医院的。

　　

　　现在我们新农试点地区贫困人口基本上都几乎全部参加了合作医疗，因为不需要自己出钱。

　　新型农村合作医疗设计原理

　　中央财政

　　新型合作医疗基金

　　农民

　　农民掏10元，地方政府掏20元，中央财政掏20元，总共50元，农村只拿20%。这是最低标准。中西部地方最低达到这个程度，有条件的东部地区和中部地区还会调高。

　　两种方式：农民直接付一部分钱，合作医疗付一部分钱，还有就是农民把钱付了，合作医疗给报销了。

　　以县为单位试点及推广进度安排

　　03年搞试点，07年的时候要做试点评估，评估以后，根据经验可以在全国推广，07年推广，2010覆盖全国。这个进度被修订了。去年召开国务院常务会议上，06年作试点的评估，06下半年开始筹备，07年向全国大面积推广。中央对农民的补偿从原来的10元变成20元了。

　　三、新型农村合作医疗试点实施现状

　　1、新型农村合作医疗的组织管理

　　十个部委动参加，每个省有每个省的办公室。

　　2、合作医疗资金筹集与封闭运行

　　这是保护机构顺利进行的关键因素。02年，最大的担心就在这，于是就设计了这样的封闭运行这样的机制，大家看到摆在这的是相关的各方。由乡政府动员农民，卫生院不具备那样的力度。参劾农民交钱不少于10块钱，乡政府组织干部动员，农民交钱不直接交到卫生局去，不允许现金进城。进入它以后，储蓄所把钱进入县里的银行，定点的银行，从此银行的这个帐号就是许进，不许出，再划的时候只有农民看病的时候补助才能出去。省和地市两级财政要把他们筹集的现金打到帐号来。驻各省有个专员，每个专员要进行审核，农民的钱和县省两级钱到位。财政补助地方人均20块钱，通过省级财政，县级财政打到帐户来。

　　接下来就是经办机构，先申请，县财政审完了以后，通知，然后到定点医院支付。于是出现了这样封闭运行的模式。

　　3、住院医疗费用补助方式。

　　设立起伏线和封顶先

　　只设封顶先

　　4、门诊补偿方式分为建立个人帐户和个人统筹。

　　6：新型农村合作医疗制度管理模式。

　　

　　试点效果

　　今年我们请了北京大学社科院和农业部研究所做了一个外部评估

　　时间：06年3月7月

　　评估对象：全国第一批试点县

　　抽样：29个省 257个试点县

　　资金使用率 71%—91%

　　两周就诊率 上升了33.2%

　　住院率提高了52%

　　平均祝愿费占纯收入比率从89%下降65%

　　存在问题与改进建议

　　1.筹资风险（挑战筹资可持续性）

　　部分县级配套筹资落实难

　　部分县农民个人筹资难、成本高

　　一般的县还行，有一些县像东北，在吉林省搞30%，其他70%地，剩下是县，最后地税不给出这个钱，后来县要出7块钱，省里搞3块钱，这样做就会出现很多问题。

　　我们做评估时，要降低贫困县的筹资标准。去年国务院会议时，定的后来增加的10不可以分到县里，只能由省里出。

　　2.基金亏损风险

　　主要来源于供方的费用控制不利

　　目前的控制费用手段主要针对需方（改革支付方式）

　　人口老化和人口流动农村人群结构发生变化，导致资金不足

　　农民现在是三八六一部队，农民中妇女和儿童，还有老龄人是主体。风险比较大，生病的几率就高。在贵州看到一幕特别感人。一个妇女背着孩子在耕地。农村的人口结构发生变化，给资金带来凤县。

　　贫困人口收益有待加强

　　贫困人口的界定受资金限制而导致覆盖不足

　　要对贫困人口做第二次补偿，像湖南一些地方做了试点，效果很好。

　　供方监管亟待加强

　　我们管理的卫生部门本身就有很大问题，一种曲率县乡会出现诱导消费。

　　方案设计需要调整完善

　　之恰是实验情况，可以做适当调整。

　　改进建议

　　改善筹集机制逐步提高保障水平

　　加强管理能力建设

　　稳妥推进

　　基本制度统一不同地区分类指导

　　强化管理提高效率

　　推进配套制度改革

　　大家感兴趣可以登录我们网站，CCMS.ORG.CN

　　新型农村合作医疗与医疗救助制度协调

　　政府投了钱给了民政医疗救助机会了，可以给一个二次补助，如果平均达到85%以上，贫困人口就解决了，除了五保户，他们是100%报销，这是民政部正在做的一个政策。

　　政府补助贫困家庭的医疗救助付款模式

　　有一些地方采取的农民去看病，交钱，然后合作医疗给予补助，超支就不给保险了。采取这种方式，有一个很大的问题，把资金超出的风险压在农民身上。农民看病大夫要多少钱给多少钱，超出了最后资费不能钱，这种情况要杜绝的。

　　把钱补给农民，自己交一部分，而合作医疗基金给一部分，交20%，剩下的定点医药垫支，定期合作医疗基金进行核算、审核。

　　采取这种方式进行设计，是我们对目前试点的要求。还有做的更好，就算病种，得了什么病就给多少钱。然后按照比例来计算，多和少都由政府来包了。这样叫做单病种付费，这是我们主要推的，但运用起来有一定难度。

　　因为时间优先，我超过时间了，就不多了，有兴趣看看我们网站。谢谢！