中国是一个人口众多的发展中国家，近70%的人生活在农村，农民的医疗保障问题，是整个社会保障的重要组成部分，关系到中国改革、发展和稳定的大局。长期以来，中国政府一直把合作医疗制度作为保障农民健康的重要措施，在广大农村地区推行。2002年，又明确提出要逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。目前，各地正在积极稳妥地推进新型农村合作医疗试点工作。

　　一、建立新型农村合作医疗制度是当今中国农村的现实选择

　　新中国成立50多年来，各级政府始终十分关心和重视农民的健康保障工作，带领全国人民在农村卫生事业几乎处于空白的基础上，逐步建立起农村医疗卫生服务体系，并积极兴办农村合作医疗，使农村卫生事业有了很大的发展。从五、六十年代起，中国就有效地控制了霍乱、鼠疫、天花等严重危害人民健康的烈性传染病。改革开放以来，特别是进入九十年代，政府通过实施农村初级卫生保健，加强县防疫站、县妇幼保健院、乡（镇）卫生院“三项建设”，改善农村医疗卫生条件，推进“九亿农民健康教育行动”，使农村缺医少药的状况得到较大改善，农民健康水平有了很大提高。到2000年底，全国95%的农业县（市、区、旗）初步实现了“2000年人人享有卫生保健”的农村初级卫生保健阶段性目标，农村人口平均期望寿命从35岁上升到2000年的69.6岁；2002年底，全国农村婴儿死亡率从1949年的200‰下降到33.1‰，农村孕产妇死亡率从1500/10万下降到58.2/10万。

　　但是，随着改革开放的不断深化，中国的经济和社会发展以及城乡发展不够协调的矛盾越来越突出。一些地区特别是中西部地区农村卫生机构基础设施简陋，缺乏必要的检测和医疗设备，缺少高水平的医护人员；广大农民群众还缺乏基本的医疗保障，难以承担日益增长的医疗费用，因病致贫、因病返贫问题突出。为解决上述问题，中国政府从坚持以人为本，统筹城乡经济社会全面协调发展的科学发展观出发，作出了进一步加强农村卫生工作的决定。明确提出到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗制度。这是中国政府着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会全面协调发展，为切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平而作出的重大决策和采取的重大举措，也是当今中国农村医疗保障制度的现实选择。

　　二、新型农村合作医疗制度的特点与基本做法

　　中国农村合作医疗做法形成于50年代，自60年代起，国家一直将其作为农民健康保障的主要措施在农村地区推广，70年代末，合作医疗覆盖率一度曾达到90%以上。在当时环境和条件下，农村合作医疗制度在较大程度上解决了农民的基本医疗卫生问题，同农村三级医疗预防保健网、“赤脚医生”队伍一起被称为农村卫生的“三大支柱”，受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。进入80年代以后，农村的经济体制和社会状况发生了显著变化，农村合作医疗开始出现大面积滑坡，农村人口覆盖率锐减到5%左右。尽管90年代国家再次提出要发展和完善农村合作医疗，但这项工作在大部分地区进展缓慢，农村人口覆盖率在10%左右徘徊。

　　农村合作医疗处于困境的原因，首先是筹资机制不适应农村新的经济体制变革。农村实行家庭联产承包责任制后，作为合作医疗主要筹资来源的集体经济失去了继续支持的能力，只靠农民个人出资，对农民显然没有吸引力。第二，农村合作医疗自身存在缺陷。一方面是统筹规模小，筹资水平低，保障程度不高，无法帮助农民抵御大病风险；另一方面是管理层次低，基本上是村办村管或乡办乡管，管理不规范、不透明，使农民不信任。第三，在农村新形势下，对要不要办合作医疗、怎么办合作医疗的问题，相关部门认识不一致，政策不协调，制约了农村合作医疗的恢复和重建。

　　中国政府在全面总结以往合作医疗经验教训的基础上，结合当今中国农村经济社会发展的实际，作出了建立与完善新型农村合作医疗制度的决定。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。同过去的合作医疗比较，有以下新的特点和发展：一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督。六是同步推进医疗救助制度的建立。通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。

　　为避免盲目性，避免走弯路，确保新型农村合作医疗的健康发展，中央政府明确要求各地要在地方政府统一领导下，本着因地制宜、分类指导、真正让群众受益的原则，先行试点，总结经验，逐步推广，到2010年基本覆盖农村居民。

　　从各地试点情况看，目前各试点县（市）的实施方案虽各具特色，但指导原则一致。在补助方法上，大部分试点县（市）都采取了以补助住院（大额）医药费用为主、适当兼顾门诊（小额）医药费用补助的方法。对于门诊医药费用补助，主要有两种方式：一种是将个人缴费的一部分建立家庭账户，在定点医疗机构就诊，门诊医药费用按定额或一定比例减免（报销），年度减免最高限额原则上以家庭账户额度为限；一种是不设门诊统筹账户，将门诊医药费用和住院医药费用捆在一起，统一使用，参加合作医疗的农民到县内定点医疗卫生机构就诊，按一定比例直接减免（报销）医药费，但年内累计不能超过规定限额。住院医药费用补助方式主要也有两种：一种是设立住院医药费用报销的起付线和封顶线，农民在不同级别定点医疗机构住院，费用超过起付线的部分可按不同比例分段报销医药费用，年内累计报销总额不能超过封顶额度；一种方式只设立封顶线，不设起付线，规定在不同级别的定点医疗机构住院，按住院总费用的不同比例报销。对于农村五保户、特困户等困难人群，由中央与地方财政筹集的医疗救助资金给予补助。

　　三、主要进展与存在的问题

　　目前，全国已有30个省、自治区、直辖市先后启动了310个县（市）的新型农村合作医疗试点工作，约覆盖9504万农业人口，实际参加新型农村合作医疗的农民6899万，参合率为72.6%；其中，中西部22个省（市、区）启动了233个试点县（市），约覆盖6331万农业人口，实际参加人数4524万，参合率为71.5%。全国共筹集资金30.21亿元，其中农民个人缴费10.88亿元。中西部地区共筹集资金14.71亿元，其中农民个人缴费5.13亿元，中央财政补助3.93亿元，地方财政补助5.04亿元，其他渠道支持6188万元。到今年6月，全国30个省、自治区、直辖市，已有4194.03万人次得到合作医疗报销补偿，报销金额13.94亿元。

　　从总体上看，新型农村合作医疗试点工作运行比较平稳，进展比较顺利。试点地区农民开始受益，医疗费用负担有所减轻，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题。但是，我们也已注意到，试点工作还存在不少问题。

　　 1．认识问题。一些地方对建立和完善新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足，对有关政策理解不透，工作不细，宣传发动不深入，管理粗放，使有些政策措施未能很好地贯彻落实。一些农民对新型农村合作医疗还是存有疑虑：担心政府的资金不能落实到位，担心合作医疗基金被挪用，担心医疗费用不能合理、及时、方便得到报销，担心医疗费用升高、服务不好、得不到实惠等等。

　　 2．试点方案的制定不够科学、合理。一些县（市、区）的经济、区域条件、筹资水平相似，但起付线、封顶线和报销比例不一，参加合作医疗农民的受益面和受益水平存在较大差异。一些试点县费用结算报销限制较多，起付线较高，封顶线较低，报销比例偏低，合作医疗基金沉淀较多，影响了参合农民的受益面和受益水平。

　　 3．经办机构人员编制与工作经费落实困难，管理手段落后。目前，部分试点县（市）经办机构的人员编制没有完全落实，工作经费不足。相当一部分中西部地区试点县的县、乡经办机构还未配备电脑，仍采用手工操作，管理成本高，效率低。

　　 4．对医疗机构的监管和费用控制还缺乏有效的措施。一些试点县（市）的定点医疗机构，处方药物和检查项目超出基本药物目录或检查项目较多，一些费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。同时，农村药品市场监管也有待进一步加强。

　　 5．筹资方式成本较高。目前，多数试点县（市）还是采用由乡村干部和乡村医生入户进行宣传并收缴合作医疗资金的办法，征收成本较高，难度也大。

　　四、对策与建议

　　 1．加大宣传教育力度。根据农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和想法，有针对性地开展深入、细致的宣传教育，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。同时，进一步加大对基层干部的宣传教育力度，使基层干部充分认识建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性，扎扎实实地推进试点工作。

　　 2．切实加强试点工作的指导。要采取多种方式，深入农民中间调查研究，听取意见，发现问题。发挥专家技术指导组的作用，指导各地对试点方案进行适度调整，既保证合作医疗资金安全，又提高农民受益程度。

　　 3．加强经办机构能力建设。要按照中央政府关于开展新型农村合作医疗的有关规定和要求，进一步落实试点县（市）合作医疗经办机构的人员编制与经费问题，保证做到有人办事、有钱办事。同时，加强合作医疗管理和经办机构的标准化和规范化建设，为经办机构提供必要的计算机设备。

　　 4．改善农村医疗卫生服务机构条件，加强监管。在推进新型农村合作医疗制度建设的同时，大力推进农村卫生服务体系建设，并深化改革，为农民提供适宜的医疗服务。严格规范医疗服务行为和药品集中采购方式，努力控制医药费用的不合理增长，减轻农民的医药费用负担。

　　 5．加强政策研究，探索方便有效的筹资和管理方式。建立新型农村合作医疗制度，是新的机制创新，缺乏现成经验可供借鉴，需要积极研究探索和不断完善。我们要组织和支持有关机构和专家与试点县（市）密切结合，针对试点中出现的重点、难点问题，进行探索和研究，进一步完善政策，规范制度和运行。

　　 6．加强国际交流与合作。当前，许多国家和相关国际组织在建立医疗保险制度等方面有许多好的做法和经验。中国将进一步加强交流与合作，学习和借鉴国外好的经验与做法，促进中国新型农村合作医疗制度的发展。

　　中国的新型农村合作医疗制度建设工作刚刚起步，还面临一些困难与问题。但我们相信，在中国政府的坚强领导下，我们一定能够把试点工作扎扎实实地做好，实现2010年基本覆盖广大农村地区的目标。同时，我们还相信，随着国民经济的发展，国家财力和农民的收入增加，新型农村合作医疗的保障程度也将不断提高，并逐步与城镇职工医疗保险接轨，形成全民社会医疗保险制度。